本報記者蘇向杲

騙保又現(xiàn)新案例。

10月16日，銀保監(jiān)會通報了一起“內(nèi)外勾結(jié)騙保案件”，該案件由某財險公司工作人員利用職務(wù)之便，伙同他人大量、多次偽造異地就醫(yī)病歷和報銷材料，騙取大病保險資金用于購買房產(chǎn)、奢華消費(fèi)和網(wǎng)絡(luò)賭博等，涉案金額298.9萬元。

實(shí)際上，《證券日報》記者根據(jù)銀保監(jiān)會、國家醫(yī)保局、公安部門披露的數(shù)據(jù)不完全統(tǒng)計顯示，今年以來曝光的各類騙保“套路”可謂五花八門，包括“人傷黃牛”、“擺放現(xiàn)場”、“醫(yī)保騙保”等手法。其中，上海市公安局7月15日公告，在市司法局、市銀保監(jiān)局的密切配合下，上海公安機(jī)關(guān)歷經(jīng)近一年的縝密偵查，一舉搗毀12個在上海市連續(xù)作案的“人傷騙保”犯罪團(tuán)伙，共抓獲“人傷黃牛”等犯罪嫌疑人125名，涉案金額近億元。

中國保險行業(yè)學(xué)會近期公布的一份報告也顯示，隨著保險公司業(yè)務(wù)的發(fā)展，各種潛在的騙保風(fēng)險也隨之增加，騙保手段呈現(xiàn)多樣化、專業(yè)化、團(tuán)體化等特征。保險騙保作案手段隱秘，涉案人員眾多，涉案金額巨大，一些領(lǐng)域的騙保讓保險公司防不勝防，損失巨大。

針對保險業(yè)發(fā)展中出現(xiàn)的騙保、欺詐頻發(fā)等現(xiàn)象，金融壹賬通董事長兼CEO葉望春表示：“高速發(fā)展的保險科技，或?yàn)楸ｋU業(yè)提供了突破口和新的機(jī)遇。云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能和區(qū)塊鏈技術(shù)已經(jīng)進(jìn)入保險的核心業(yè)務(wù)流程，覆蓋包括產(chǎn)品設(shè)計、售前承保、理賠、售后服務(wù)、銷售風(fēng)控等各個環(huán)節(jié)，并取得了一定的效果。”

各類騙保案例頻現(xiàn)

根據(jù)銀保監(jiān)會10月16日通報，因上述險企蘭州市分公司尚未與蘭州市醫(yī)保局就2018年大病保險項(xiàng)目進(jìn)行清算，未造成醫(yī)保基金損失。目前，李某已自首，公安機(jī)關(guān)初步認(rèn)定該案為內(nèi)外勾結(jié)騙保案件，并拘捕其他涉案人員2人，已追回大部分損失。案件仍在進(jìn)一步偵辦中。

無獨(dú)有偶，今年5月份，北京市醫(yī)療保障局公布了5起欺詐騙保典型案例，追回違規(guī)費(fèi)用近800萬元。北京市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，總的來說，騙保主體一般有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、參保個人這幾類。如參保人員騙保情形就有：超量開藥后親友共用或倒賣藥品謀利;冒用他人社保卡就醫(yī);將社保卡出借給他人或出租社保卡謀取不當(dāng)?shù)美?偽造、變造報銷單據(jù)，如病歷、發(fā)票、清單等，申請報銷并謀取利益;與個別定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通，辦理假住院、假就醫(yī)，通過空刷社保卡套取醫(yī)保基金等。

而近期甘肅省衛(wèi)生健康委員會披露的數(shù)據(jù)顯示，甘肅省7部門聯(lián)合啟動醫(yī)療綜合監(jiān)管風(fēng)暴行動以來，已有251家民營醫(yī)院分別因機(jī)構(gòu)人員資質(zhì)不合規(guī)、涉嫌欺詐騙保等原因，被立案查處。

此外，今年7月份，上海公安機(jī)關(guān)成功破獲了一起特大虛增傷殘等級騙取保險理賠金案件，一舉搗毀在上海市連續(xù)作案的“人傷黃牛”騙保犯罪團(tuán)伙，涉案金額近1億元。這也是今年以來曝光騙保案件涉案金額最多的案件。

該系列“人傷黃牛”騙保案件中，典型騙保“套路”如下：投保商業(yè)保險的閔先生因意外導(dǎo)致其肋骨多發(fā)性骨折，胸骨及肩胛骨骨折。2016年4月份，“人傷黃牛”劉某、顧某等人冒充律師聯(lián)系到閔先生，蠱惑閔先生將事故理賠交由他們代理。此后，雙方簽訂了交通事故賠償金買斷協(xié)議，約定由劉某、顧某等人向閔先生先行支付30萬元，而本次事故中獲賠的理賠金則全數(shù)歸劉某等人所有。最后，“人傷黃牛”通過偽造病情等手段，從保險公司獲賠95萬余元，“人傷黃牛”獲利65萬元。

車險騙保讓險企防不勝防

除上述騙保案例之外，車險騙保也屢禁不止。

“我國車險欺詐(騙保)是保險欺詐的重災(zāi)區(qū)，車險欺詐滲漏在保險欺詐中占比高達(dá)80%，保守估計每年涉案金額高達(dá)200億元。車險常見欺詐類型有擺放現(xiàn)場、酒駕、毒駕調(diào)包等30多種，保險公司防不勝防，損失巨大。”這是中國保險學(xué)會與金融壹賬通近期聯(lián)合發(fā)布的報告中提到的一組最新數(shù)據(jù)。

保險欺詐一直是保險業(yè)的頑疾，根據(jù)國際保險監(jiān)管者協(xié)會測算，全球每年約有20%-30%的保險賠款涉嫌欺詐，損失金額約800億美元。

例如，近期海南公安機(jī)關(guān)公布一起騙保案顯示，2017年，莊某與梁某以25萬元的價格購買了一輛二手寶馬轎車，并進(jìn)行維修翻新。隨后在平安財保海南分公司為該車購買約430萬元保險，其中自燃損失險188.47萬元。在購買保險后，兩人將該車燒毀以騙取保險金。最后被公安機(jī)關(guān)偵破。

隨著騙保頻發(fā)，近年來，一方面，監(jiān)管機(jī)構(gòu)等協(xié)同公安機(jī)關(guān)強(qiáng)力打擊騙保，另一方面，隨著科技的進(jìn)步，大數(shù)據(jù)、人工智能等逐步應(yīng)用于醫(yī)保機(jī)構(gòu)、保險公司，助力這些機(jī)構(gòu)打擊騙保。

明覺科技保險事業(yè)部總經(jīng)理張帆對《證券日報》記者表示，在互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)的推動下，通過科技的力量去轉(zhuǎn)變保險業(yè)所面臨的諸多問題是未來的一個大趨勢。

關(guān)鍵詞： 騙保案 車險騙保