極目新聞記者 鄭晶晶

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武漢職工醫(yī)保運(yùn)行20多年來最大的一次改革即將落地實(shí)施。近日，武漢市人民政府印發(fā)《武漢市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則的通知》（下稱《通知》）。1月12日，記者從武漢市醫(yī)保局獲悉，武漢市正穩(wěn)妥推進(jìn)實(shí)施職工醫(yī)保制度改革。在前期實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟(jì)的基礎(chǔ)上，2月1日起，武漢市將正式實(shí)施職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌，“普通門診費(fèi)用不能報(bào)銷”將成為歷史。屆時，武漢市職工門診治療費(fèi)用將納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，報(bào)銷比例從50%起步，并同步調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶的計(jì)入辦法。

武漢職工醫(yī)保制度改革正式啟動

武漢市職工醫(yī)保制度運(yùn)行20多年來，實(shí)行的是統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。此前，武漢市職工醫(yī)保以保住院為重心，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷比例達(dá)80%以上。而門診費(fèi)用除了特定門診慢特病種等納入報(bào)銷外，普通門診醫(yī)療費(fèi)用只能通過個人賬戶來支付。由于個人賬戶是個人積累式的，其局限性也逐步凸顯，健康和非健康人群個人賬戶積累差距很大，且家庭成員間不能共用，“有病的不夠用，沒病的不能用”。

“醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)是互助共濟(jì)，是健康的人幫助不健康的人”，武漢市要通過改革，建立健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度，以切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。為確保制度安全平穩(wěn)運(yùn)行，本次武漢市充分考慮職工醫(yī)保基金運(yùn)行、醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平等因素，按照低水平起步原則設(shè)計(jì)政策，為后期適時調(diào)整政策預(yù)留空間。

改革主要涉及三項(xiàng)內(nèi)容

武漢市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革，主要涉及三項(xiàng)內(nèi)容：

第一項(xiàng)

武漢市將建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，將職工醫(yī)保參保人普通門診治療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，報(bào)銷比例從50%起步。

按照《通知》，武漢市在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院） 統(tǒng)籌基金支付比例確定為80%，以鼓勵參保人在基層就近首診，緩解大醫(yī)院“就醫(yī)難”的問題。同時，考慮到退休人員患病率比年輕人高，醫(yī)療需求更大，退休人員報(bào)銷比例達(dá)到84%，“體現(xiàn)報(bào)銷政策向退休人員傾斜”。

第二項(xiàng)

調(diào)整醫(yī)保個人賬戶的計(jì)入辦法。《通知》明確，在職職工個人賬戶計(jì)入由原來的單位繳費(fèi)的一定比例和個人繳費(fèi)的全部，轉(zhuǎn)變?yōu)橹粍澣雮€人繳費(fèi)部分。武漢市退休人員個人賬戶將按照2021年養(yǎng)老金平均水平2.5%劃入。此外，參加武漢市職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，原則上不再給予補(bǔ)助，退休后參照用人單位退休人員個人賬戶計(jì)入金額的80% 給予門診和購藥補(bǔ)助。

改革個人賬戶劃入比例后，增加的資金全部進(jìn)入武漢市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金。“個人賬戶的已有積累部分仍歸個人所有，不受影響。”

第三項(xiàng)

個人賬戶家庭共濟(jì)。個人賬戶可以用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用。同時，探索個人賬戶用于本人以及配偶、父母、子女相關(guān)個人繳費(fèi)。

改革將分步實(shí)施

去年底，武漢市已實(shí)現(xiàn)上述改革內(nèi)容的第三項(xiàng)內(nèi)容，即職工醫(yī)保家庭共濟(jì)正式落地實(shí)施。參保職工在武漢市統(tǒng)籌范圍內(nèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶、父母、子女均可通過申請，關(guān)聯(lián)到參保職工個人賬戶，使用個人賬戶余額支付就診時的個人自付費(fèi)用。

2月1日起，上述改革內(nèi)容的第一項(xiàng)和第二項(xiàng)將正式落地實(shí)施，武漢市職工醫(yī)保參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就診時，符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，將納入醫(yī)保統(tǒng)籌報(bào)銷范圍；并同步按照《通知》要求調(diào)整個人賬戶計(jì)入辦法。目前，武漢市醫(yī)保部門正在進(jìn)行信息結(jié)算系統(tǒng)升級改造和測試，保障參保人如期享受普通門診報(bào)銷。

下一步，在湖北省醫(yī)保信息系統(tǒng)支持下，武漢市將逐步加強(qiáng)部分慢性病、特殊病的門診保障。同時，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保個人賬戶用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)保等個人繳費(fèi)。

關(guān)鍵詞： 普通門診 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 統(tǒng)籌基金支付